Datum :
Achternaam :
Voorna(a)m(en):
Geboorte datum(d-m-j)
Geslacht:
Adres:
Postcode+woonplaats :
Telefoon:
E-mail adres:
Ik verleen hierbij WEL/NIET tot wederopzegging, machtiging aan damclub DCV de contributiegelden van genoemde bank/girorekening af te schrijven.  WEL
NIET
Eventuele vragen en opmerkingen:

 

 

[IAF]

Deze website wordt gesponsord door Internet Access Facilities BV